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Hauptkontakt
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Patient / Hilfsbedürftige Person
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Zusätzliche Kontaktpersonen
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Angaben zu der hilfsbedürftigen Person

(bitte möglichst sorgfältig ausfüllen)

Hauswirtschaftliche Versorgung
Arbeitsumfang
Anforderungen an die Betreuungskraft
Wohnumfeld
Ausstattung des Zimmers für die Hilfskraft (Bett wird vorausgesetzt)
Sonstige Mitteilungen
Bestätigungen

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Mit der Bestätigung willigen Sie ein, Ihre Daten ausschliesslich zum Zwecke der Suche nach einer geeigneten Pflege-unterstützenden Haushaltshilfe für die oben beschriebene Person zu speichern.
Sollte es nicht zum Vertragsabschluss kommen, werden die Daten gelöscht. Sie können auch jederzeit über das Kontaktformular Ihre Einwilligung widerrufen und Ihre Daten löschen lassen.
Ihre Anfrage ist unverbindlich. Ihnen entstehen dadurch keine Kosten.
Wir versichern Ihnen, dass Ihre persönlichen Angaben streng vertraulich und entsprechend den Datenschutzrechtlichen Bestimmungen behandelt werden.
Dieser Fragebogen ist Bestandteil des später abzuschließenden Dienstleistungsvertrages zwischen Ihnen und dem Dienstleister.
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